Læringsmelding - Feildosering insulin
Tresiba insulinpenner kommer i to ulike styrker. I en læringsmelding publisert av Helse Vest blir vi minnet på at insulin doseres i enheter, og at her skal ingen omregning gjøres ved bytte mellom styrkene.
Læringsmelding Tresiba: Pasient (voksen) fikk ordinert insulin, Tresiba 200 E/ml 20 E. Avdelingen lånte Tresiba 100 E/ml fra annen avdeling. Sykepleier vurderer, sammen med kollega, at pasienten da skal ha 40 E insulin, siden den hadde halve styrken. Pasienten fikk dermed dobbel dose med insulin: 40 E mot de 20 E som var ordinert.
Insulin blir ordinert i enheter, og styrken i E/ml for Tresiba har ikke betydning. Men det er kjent at det er lett å tenke feil og tro at man må gjøre en omregning her. Produsenten og myndighetene har laget et informasjonsskriv som forklarer riktig dosering etter lanseringen av to styrker av Tresiba.
Insulin kommer i en rekke varianter med ulike styrker, penner og nye navn. Det øker muligheten for persontilpasset behandling, men gir også flere preparater å holde orden på for helsepersonell.
Denne hendelsen ble opprinnelig delt på tvers i Helse Vest. Nettverket oppfordrer alle til å dele hendelser og nesten-hendelser, slik at det kan deles videre nasjonalt. Send en e-post med noe å lære av til post@legemidlertilbarn.no