Feilmedisinering med miksturer - meld fra!
De minste barna skal ofte ha svært små volum av miksturer. Det kan nesten virke som uforståelige små volum. Her kan det derfor oppstå misforståelser og overdosering kan da skje. Meld fra om slike feil!
Nettverket er kjent med flere feildoseringer av Glutaferro (jern) dråper. Vanlige doser av Glutaferro er bare en liten del av en peroral sprøyte på 1 ml, som er den minste sprøyten som leveres ut med miksturen. Se nyhetssak Feildosering av jernmikstur - viktig med god opplæring og Informasjonsskriv Flytende jerntilskudd til barn for å forebygge anemi.
Et annet eksempel er Diural dråper som har blitt 10 gangen feildosert med peroral sprøyte med alvorlige konsekvenser og sykehusinnleggelse, pga misforståelser mellom dose, volum og måleverktøy.
For at myndighetene (DMP) og Nettverket skal ha en mulighet til å sette inn tiltak må vi bli kjent med AT dette skjer og HVILKE preparater som er involvert, og helst informasjon om HVORDAN det skjer. Så Meld fra!
- Bivirkninger pga feildoseringer meldes på melde.no.
- Nesten-hendelser eller feildoseringer uten konsekvenser for pasienten, kan sendes som bekymringsmelding til Nettverket, RELIS eller DMP.